※ 국토교통부의 “「주택건설공사 감리자지정기준」적용기준 통보(주택건설공급과-1263)”에 따라 동 기준(국토교통부고시 제2015-96호, 2015,2,26)의 [별지 제2호서식]은 아래의 서식을 적용하는 것이오니 착오없으시기 바랍니다.

[별지 제2호서식]

자 기 평 가 서
구분		평 가 항 목					점수 기준	평점		평점 산정 근거 (해당 사항만 기재)
								신청자	지정권자
감리자 (감리 회사)		재정상태 건 실 도				신용평가등급	5			예) 회사채 신용평가등급 BB-
		감리업무수행실적(감리비)					12			예) 100(억원)
		행정제재					9			예) 업무정지(월), 부실벌점(점)
		기술개발 및 투자실적			기술개발실적		2			예) 특허 0건
					기술개발투자실적		2.5			예) 00(%)
					교육훈련		0.5			예) 70시간교육 0명, 35시간교육 0명
		신규감리원배치					2			예) 건축 0명외 0명
		교체빈도					7			예) 00(%)
		가점	감리원 추가배치, 총괄 감리원 등급 상향 가점				(1)
			지역가점				(1)			예) 00도(道), 00개월
			설계용역수행가점				(1)			예) 현상 00(점)
		계					40
		적격여부			감리원배치계획		적․부			예) 예정공정표와 감리원배치 적합
					업무중첩도		적․부			예) 중복배치 없음
감리원	총괄감리원	등급					6			예) 특급건설기술자
		경력 및 실적					18(15)			예) 00(년)
		면접					(3)
		감리업무 수행계획서					3
		가점		자격가점			(0.2)			예) 건축사, 00기술사
		감점		행정제재			(-2)			예) 업무정지(월), 부실벌점(점)
				교체빈도			(-1)			예) 00(건)
		소 계					27
	분야별감리원	등급				건축	2			예) 특급건설기술자
						토목	2			예) 고급건설기술자
						기타설비	2			예) 고급건설기술자
		경력 및 실적				건축	7			예) 00(년)
						토목	7			예) 00(년)
						기타설비	7
		자격가점				건축	(0.1)			예) 건축사, 00기술사
						토목	(0.1)
						기타설비	(0.1)
		감점	행정제재			건축	(-1)			예) 업무정지(월), 부실벌점(점)
						토목	(-1)
						기타설비	(-1)
			교체빈도			건축	(-0.5)			예) 00(건)
						토목	(-0.5)
						기타설비	(-0.5)
		소 계					27
	비상주감리원	등급					2			예) 고급건설기술자, 현장배치 0(개소)
		경력 및 실적					4			예) 00(년)
		감점	행정제재				(-1)			예) 업무정지 00(월)
			교체빈도				(-1)			예) 00(건)
		소 계					6
	계						60
총 계							100

상기 자기평가서는 「주택법」, 주택건설공사감리자지정기준 및 당해 감리자모집공고에서 정한  제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하며 제출된 신청자 평점 중  “허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리되며 관련규정에 의거 입찰제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다.

○○년 ○월 ○일

입찰자(대표자)              (서명 또는 인)